U kunt zich via onderstaand E-mail adres als lid aanmelden bij de KBO Berlicum-Middelrode
Gaarne onderstaande gegevens in e-mail vermelden.
Aanmeldingsformulier lidmaatschap
Lidnummer_______________ (niet invullen)
Wijk:____________________ (niet invullen)
Dhr. Naam:_________________________________________________________
Voorletters:____________Geboortedatum:______________Telefoonnr:_____________
Mevr. Naam:_________________________________________________________
Voorletters:____________Geboortedatum:______________Telefoonnr:_____________
Adres:________________________________________________________
Postkode:_____________________Plaats___________________________
E-mailadres man:_______________________________________________
E-mailadres vrouw:_____________________________________________
VERZOEK. Als u als echtpaar lid wilt worden van de KBO Berlicum/Middelrode graag voor de man én de vrouw de gevraagde gegevens invullen. Bij de vrouw graag de meisjesnaam erbij vermelden. (voorbeeld Mevr. de Vries – Jansen)
CONTRIBUTIE. Betaling vindt plaats via incasso op grond van een machtiging die u aan onze penningmeester verstrekt (zie onder)*
MACHTIGING:
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de vereniging” KBO afdeling Berlicum-Middelrode “ om jaarlijks de contributie voor het lidmaatschap van zijn/haar bank/gironummer__________________________**) af te schrijven.
Als u een Postbank(giro)rekeningnummer opgeeft vul dan hieronder de tenaamstelling van die rekening in.
Naam: ________________________________________ Plaats:______________________
Datum:__________________ 2011 Handtekening,
____________________________
Tot slot verzoeken wij u nog aan te willen geven of u interesse heeft in kaderfuncties bij onze afdeling.
In heb wel/geen interesse in een kaderfunctie. (doorhalen wat niet van toepassing is)
* Aankruisen hetgeen van toepassing is
**) Invullen